A assassina da mamadeira e o sistema de gestão da qualidade

Em 22/09/2010, enviei o texto abaixo por email para alguns amigos descrevendo a relação entre a mulher estigmatizada como "a assassina da mamadeira" e um sistema de gestão da qualidade. Reproduzo esse texto aqui porque li no jornal Folha de São Paulo na data de hoje, 21 de janeiro de 2012, que essa cidadã teve aprovado uma indenização do Estado de R$15.000,00. Essa mulher foi presa por 37 dias e sofreu agressões de detentas, ficando cega de um olho e surda de um ouvido. A indenização que o Estado paga é menor em R$5000,00 do que o humorista Rafinha Bastos foi condenado a indenizar à cantora Wanessa Camargo por uma piada infeliz. Injustiça é pouca....Vergonha e triste!

Apresento a seguir esse caso denunciado e discutido amplamente na imprensa que considero interessante fazer um paralelo para a melhor compreensão da importância de um bom “Sistema de Gestão da Qualidade”. Fonte: caderno Cotidiano, Folha de São Paulo, domingo,19.
Primeiro, vamos aos fatos:
Uma cidadã, 27 anos, foi acusada pela polícia da cidade de Taubaté,SP, no início de 2010, de ter voluntariamente assassinada a própria filha, 1,5 anos, por “overdose” de cocaína misturada ao leite da mamadeira. A filha morreu na mesa do pronto socorro depois de convulsões. A pediatra que atendeu a criança chamou a mãe para mostrar a filha morta e, defronte a outros médicos e enfermeiros/as acusou esta de matar a filha porque a boca da criança apresentava um “pó branco” imediatamente associado a cocaína. A mãe, prostrada, chocada com a imagem da filha morta e da grave acusação não esboçou reação. Acionada a policia esta fez incursões na casa da mãe que declarou ter encontrado a mesma substancia, resultando na imediata prisão desta e que, uma vez na cela da delegacia, sofreu toda sorte de torturas por parte das detentas que abominam crimes com crianças.
Segundo, o que aconteceu depois....
37 dias depois a mãe foi solta e hoje processa o Estado pela prisão e torturas sofridas que causou a perda da visão do olho e da audição esquerdos. Por que? Porque se descobriu mais tarde que a substancia branca presente na boca da criança era proveniente de forte medicação que esta estava sendo aplicada em razão de convulsões sistemáticas. O próprio hospital público de Taubaté estava desenvolvendo essa terapia medicamentosa “agressiva”. No momento, tanto os agentes policiais, delegado e direção do hospital público desconversam, ou seja, ninguém assume as responsabilidades por grosseiro erro. A médica pediatra tirou férias e se manifesta somente em juízo. Todos, covardemente, se escondem na incompetência.
O que isso teria a ver com um “Sistema de Gestão da Qualidade”?
Esse caso da “assassina da mamadeira” denuncia a fragilidade das instituições públicas que muitas vezes não seguem, ou respeitam um “procedimento mínimo” para tomar decisões. É comum, por exemplo, polícia, tomar medidas radicais e precipitadas e, invariavelmente, causar danos indeléveis ao cidadão, ou cidadã, quando não matam!.
Nesse exemplo da “mamadeira”, impressiona a predominância do “aspecto emocional” como elemento de acusação. À mãe, em estado de choque, não se deu chance “à dúvida”. Todos apontaram o dedo acusatório e, imediatamente, inclusive e, principalmente, a imprensa, segregando a mãe numa prisão junto com condenadas de toda espécie onde a regra é torturar os “condenados” por crime infantil. A mãe da criança foi deliberada e açodadamente julgada, condenada e executada.
Enfim, se as instituições seguissem procedimentos estabelecidos em um “Sistema de Gestão” poderiam evitar perdas e danos à Pessoa e à sociedade. Há um “sistema de gestão” maior que é a “Carta Magna”, no caso a Constituição do Brasil promulgada em 1988, porém na gestão da “coisa pública” as diversas instituições precisam obedecer a alguns procedimentos e instruções para ganhar eficiência. Nesse caso de Taubaté, SP, tudo indica que ninguém conhecia a existência de “Procedimentos” e “Instrução de Trabalho” que deveriam reger a delegacia, o hospital público e até o Judiciário (promotor e magistrado que deram respaldo à prisão sem provas cabais). Todos adotam a solução mais rápida e fácil para si mesmos e pouco importando com os possíveis deletérios e perigosos efeitos. Um triste e lamentável exemplo do que acontece no Brasil e alhures.
Nesse caso, essa cidadã precisa ser (muito bem) ressarcida por perdas e danos pelo Estado. Isso também pode acontecer com os clientes da empresa quando uma não conformidade é gerada. Assim, conheçer bem os Processos, Procedimentos e Instruções de Trabalho do Sistema de Gestão da Qualidade é vital para não produzir erros grosseiros e quando acontecer realizar autocrítica, analisar a falha em profundidade e determinar ações que visem superar e melhorar. Isso é boa oportunidade para crescer e deve ser hábito, e não objetivo, como recomenda o filósfo Aristóteles.
Participe! Dá muito trabalho exercitar cidadania na empresa e, principalmente, no contexto da família e sociedade, mas todos se beneficiam com os resultados.

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